Методы лечения замедленной консолидации и ложных суставов

Ложные суставы. Клинические рекомендации

Методы лечения замедленной консолидации и ложных суставов

  • дефект трубчатой кости,
  • посттравматический псевдоартроз,
  • замещение дефекта,
  • чрескостный остеосинтез по Илизарову,
  • билокальный остеосинтез,
  • монолокальный компрессионный остеосинтез,
  • компрессионно-дистракционный остеосинтез,
  • аппарат Илизарова,

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БДКО – билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез

ЛС – ложный сустав

МКО – монолокальный компрессионный остеосинтез

МРТ – магнитно – резонансная томография

НИИ – научно исследовательский институт

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиограмма

Термины и определения

Остеосинтез – хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Остеосинтез чрескостный – остеосинтез, с помощью жестко соединенных между собой металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси и фиксированных с помощью специальных аппаратов или приспособлений (дуг).

Монолокальный компрессионный остеосинтез – создание с помощью аппарата внешней фиксации управляемой компрессии или дистракции в проблемной зоне (зоне интереса).

Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез (БДКО) – остеотомия отломка и транспорт кости (дозированное, управляемое перемещение сформированного фрагмента).

1.1 Определение

Ложный сустав (ЛС) – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах.

Проблема восстановительного лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей различного генеза до настоящего времени остается актуальной, так как трудности реабилитации связаны с наличием сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности регионарного кровообращения, обширных рубцов мягких тканей, стойких контрактур суставов, деформаций и выраженного анатомического укорочения костного сегмента [1, 2].

В силу данных обстоятельств, неудачи при лечении дефектов с применением традиционной костной пластики раздельно или в комбинации составляют от 2,6 % до 53 %, а при врожденных дефектах – до 60%, что в 11,6%-92% случаев приводит к инвалидности [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Метод чрескостного остеосинтеза, основываясь на открытых Илизаровым общебиологических закономерностях репаративной регенерации кости (эффект Илизарова) позволяет управлять репаративными процессами тканей [9, 10, 11, 12]. На этой основе были предложены высокоэффективные приемы малоинвазивной реконструкции длинных трубчатых костей в процессе замещения дефектов различного генеза.

1.2 Этиология и патогенез

Посттравматические (приобретенные) ЛС развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной.

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации в структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ЛС и неправильно сросшиеся переломы костей, занимают третье место. По статистике, псевдоартроз возникает в качестве осложнения в 5–15% случаев переломов длинных трубчатых костей.

1.4 Кодирование по МКБ

M 84.1 – Несрастание перелома [псевдоартроз]

M 84.2 – Замедленное сращение перелома

По этиологии:

  • приобретенные;
  • врожденные.

По виду:

  • фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
  • истинные (фиброзно-синовиальные);
  • ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).

По типу формирования:

  • нормотрофические;
  • атрофические;
  • гипертрофические.

2.1 Жалобы и анамнез

Симптомы ложного сустава. Приобретенный ЛС возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте.

Если ЛС образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ЛС нижней конечности) обычно сопровождается болью.

2.2 Физикальное обследование

Клинический метод диагностики

  • Рекомендовано на этапе постановки диагноза оценить жалобы пациента, изучить общий ортопедический статус для выявления сопутствующих нарушений, измерить длину, окружность пораженной и контралатеральной конечностей, амплитуду активных и пассивных движений в суставах, определить величину деформации в градусах, состояние мягких тканей сегмента, наличие рубцов [13].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/lozhnye-sustavy_14056/

15. Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинич и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения

Методы лечения замедленной консолидации и ложных суставов

Замедленнаяконсолидация– относительное понятие, если прочнаякостная мозоль не образуется в заданныесроки для конкретной локализацииперелома, клинически сохраняетсяболезненность и качательные движенияв зоне перелома. На рентгенограммеопределяются костная мозоль, котораяпо «своей зрелости» не соответствуетсроку, прошедшему с момента травмы дляданной локализации.

Заживлениеперелома может протекать замедленно утучных людей, при диабете, беременности,лучевой болезни, общем истощении,выряженной анемии, гипопротеинемии,авитаминозе. Однаков большинстве случаев к не сращениюперелома и формированию ложного суставаприводят местные факторы. Наиболеечастыми причинами нарушений заживленияперелома являются:

-недостаточная репозиция отломков;

-неэффективная внешняя иммобилизациякак по виду повязки, так и по продолжительностификсации поврежденного сегмента;

-многократные, неоправданные попыткивправления отломков;

-интерпозиция мягких тканей;

-сопутствующее повреждение сосудов,нервов;

-нестабильный остеосинтез;

-диастаз между отломками при леченииметодом постоянного скелетного вытяженияили после остеосинтеза;

-неоправданно обширное удаление осколковс образованием дефекта кости;

-раннее удаление фиксатора;

-отсутствие внешней иммобилизации принестабильном остеосинтезе;

-отсутствие надкостницы и недостаточноекровоснабжение фрагментов (шейка бедра,ладьевидная кость кисти).

Отсутствиесращения часто связывается с нагноениемв зоне перелома.

Ложныйсустав (псевдоартроз)— нарушение непрерывности кости сразвитием несвойственной данному ееотделу подвижности. Различают врожденные(внутриутробное нарушение костеобразования)и приобретенные (осложнение переломовкостей, обусловленное нарушениемсращения отломков) ложные суставы.Приобретенные подразделяются нагипертрофические, атрофические инормотрофические.

Факторы,способствующие возникновению ложныхсуставов:

-значительное расхождение костныхотломков после их репозиции,

-недостаточная иммобилизация илипреждевременное ее прекращение,

-чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденныйсегмент конечности,

-нагноение в зоне перелома, местноенарушение кровоснабжения костныхотломков,

-интерпозиция мягких тканей.

Клиническимпризнаки:свободная, безболезненная, патологическаяподвижность между отломками на местеперелома (образование неоартроза),укорочение конечности, нарушение еефункции. При этом из анамнеза известно,что после перелома прошло 2/3 срока,необходимых для сращения переломаданной локализации.

Приустановлении диагноза ориентируютсяпомимо клинических данных, на срок,необходимый в норме для сращения данноготипа перелома. После истечения этогосрока говорят о замедленно срастающемсяили несросшемся переломе, а спустяудвоенный или больший срок — о ложномсуставе.

Решающеезначение для диагностики ложного суставаимеет рентгенологическое исследование.Рентгенограммы выполняют обязательнов двух взаимно перпендикулярныхпроекциях, иногда используют добавочныекосые проекции, а также томографию.Основныерентгенологические признаки:

-отсутствие костной мозоли, соединяющейконцы обоих отломков;

-закругление и сглаживание концовотломков или их коническая форма(атрофический ложный сустав);

-заращение костномозговой полости наконцах отломков (развитие замыкательнойпластинки).

Нередко конец одного отломкаимеет полусферическую форму и напоминаетсуставную головку, а конец другоговогнут наподобие суставной впадины.При этом на рентгенограммах отчетливовидна суставная щель (неоартроз).

Утолщение костных отломков в зоне щелиложного сустава, неровные контуры самойщели, ее небольшая ширина характерныдля гипертрофического ложного сустава.

Дляоценки интенсивности процессовкостеобразования в зоне ложного суставаиспользуют радионуклидное исследование.

Лечениенесросшихся переломов, посттравматическихложных суставов и дефектов костейпредставляет сложную задачу.

Основнойзадачей в предупреждении нарушенийзаживления переломов являетсясвоевременное устранение вышеуказанныхпричин замедленного образования костноймозоли.

С этой целью необходимодостичь: полной стабильности отломкови стимуляции репаративного процесса,нормализовав кровоснабжение в зонеперелома.

Призамедленной консолидации иногдадостаточно удлинить сроки внешнейиммобилизации полноценной повязкой идать дозированную нагрузку на поврежденнуюконечность.

Средниесроки образования ложного суставасоставляют 9-10 мес. после перелома.

Методлечения ложных суставов — толькохирургический.

Принесросшихся переломах и гиперпластическихложных суставах внеочаговый остеосинтезс помощью компрессионных аппаратовобеспечивает полноценную консолидацию.

Пригиповаскулярных ложных суставах изначительных дефектах длинных трубчатыхкостей необходима биологическаястимуляция костеобразования в видекостной пластики ауто- или аллотрансплантатамикомпактного или губчатого строения.

Источник: https://studfile.net/preview/8055553/page:12/

Представлен первый опыт применения криогенных технологий в лечении пациентов после травм опорно-двигательной системы с замедленной консолидацией

Методы лечения замедленной консолидации и ложных суставов
04.07.2020

Представлен первый опыт применения криогенных технологий в лечении пациентов после травм опорно-двигательной системы с замедленной консолидацией. Установлены объективные показатели диагностики как факторы данной патологии

ВВЕДЕНИЕ

Лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации по-прежнему является одной из сложнейших проблем травматологии и ортопедии. К ним относятся рефрактуры, ложные суставы, замедленная консолидация, несращение костей.

Актуальность проблемы определяют неуклонный рост травматизма, вышедший на четвертое место среди общей заболеваемости взрослого населения, высокая частота (до 30 %) несращений костей при лечении переломов, плохие отдаленные результаты лечения больных (около 2,5 %) даже в специализированных травматологических стационарах, стойкая утрата трудоспособности у 4,9 на

10000 населения [7].

Первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы за 10 лет  выросла почти на 20 % с тенденцией омоложения возраста больных и вышла на третье место.

Актуальность проблемы замедленной консолидации определяется значительной частотой возникновения, трудностью лечения и высоким уровнем инвалидности [2]. Понятие «замедленная консолидация» довольно относительное, т.к.

сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов.

Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяется костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

По данным литературы, частота случаев замедленной консолидации составляет для плечевой кости 17-22 %, причем для всех возрастных групп примерно одинаковая, локтевой кости 24-35 % , лучевой кости 12-15 % и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. В среднем сроки сращения диафиза плечевой кости составляют 3-3,5 месяца, костей предплечья – 2-2,5 месяца [3].

В лечении замедления репаративного остеогенеза используются как консервативные, так и оперативные методы. Из консервативных основными являются медикаментозные и физиотерапевтические. [1].

К оперативным способам лечения относятся чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации, закрытый и открытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями различной модификации, накостный остеосинтез пластинами различной модификации с костной аутопластикой или без нее.

Помимо совершенствования способов репозиции и фиксации актуальным направлением современных исследований является изучение механизмов репаративной регенерации костной ткани и способов влияния на нее.

В настоящее время в этом плане активно изучаются возможности применения мезенхимальных стволовых клеток, факторов роста для лечения замедленной консолидации переломов.

Целый ряд исследований посвящен вопросам эффективности остеотропной терапии и целесообразности ее включения в комплекс лечения пострадавших с переломами костей или нарушением консолидации переломов [6].

Таким образом, лечение нарушений репаративного остеогенеза должно носить комплексный характер. С одной стороны создание стабильной фиксации до полной консолидации перелома, малотравматичная техника операции, с другой стороны– восстановление периферического кровотока в месте формирования регенерата.

С целью улучшения кровоснабжения тканей R.Leriche (1928) была предложена методика периартериальной симпатэктомии на протяжении 6-12 см выше места перелома для лечения переломов с замедленным сращением.

По мнению автора, после вмешательства улучшается кровообращение конечности, и это положительно сказывается на образовании мозоли. В современной литературе описаны положительные результаты в лечении больных с последствиями переломов дистальных отделов костей предплечья с помощью криогенных технологий [4, 5].

Нами выдвинута рабочая гипотеза, что причины, приводящие к ослаблению процессов репаративной регенерации, являются и причинами замедленной консолидации.

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с замедленной консолидацией после диафизарных переломов длинных костей плеча и предплечья с помощью криогенных технологий.

Представлен первый опыт применения криогенных технологий в лечении 11 пациентов после травм опорно-двигательной системы с замедленной консолидацией. В исследование включены два пациента с многокомпонентными переломами голеностопного сустава (рис. 1, а).

Оба больных имели двухлодыжечные переломы, с повреждением заднего края большеберцовой кости. Одному из них было проведено консервативное лечение в циркулярной гипсовой повязке, второму – оперативное с использованием накостного металлоостеосинтеза. Двое больных имели метаэпифизарные переломы костей предплечья (рис. 2, а).

Один из них был пролечен консервативно, другому применен остеосинтез пластиной.

В одном случае была установлена замедленная консолидация перелома плечевой кости, в лечении которой также применен накостный остеосинтез.

Перелом большеберцовой кости, также как и локтевой, лечили с помощью интрамедуллярного фиксатора. Замедленная консолидация первой плюсневой кости выявлена после накостного остеосинтеза.

Мы наблюдали три случая несостоявшегося артродеза костей стопы и локтевого отростка (рис. 2, б).

В лечении этих больных был использован компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез (рис.1, б).

Наряду с клиническим методом, в работу вошли электрофизиологические и инструментальные методы диагностики, оценки психоэмоционального статуса, результаты которых подвергались статистической обработке.

Всем больным проведено комплексное обследование, которое позволило подтвердить наличие замедленной консолидации (рентгенография, МРТ), степень нарушения структуры костной ткани до остеопороза (денситометрия), снижение уровня периферического кровотока, включая микроциркуляцию (реовазография, лазерная флоуметрия, ультразвуковая допплерография, компьютерная термография), преобладание симпатической активности (вариабельности ритма сердца), нарушение психоэмоционального статуса (психометрические шкалы), а также нарушение минерального состава крови (маркеры костеобразования).

Установление изменений объективных показателей диагностики оценены нами как факторы замедленной консолидации переломов, в связи с чем был предложен новый подход к их коррекции.

Всем больным была проведена периартериальная криосимпатодеструкция (ПКСД) периферической артерии и локальное криотерапевтическое воздействие (ФС No2010/347 от 21.09.2010 г.).

Для этого был использован «Набор инструментов для медицинской криологии по доктору В.И. Коченову» (ФСР No 2009/05376 от 20.07. 2009 г.).

При локализации патологического процесса на верхней конечности ПКСД выполнялась на лучевой артерии, при локализации на нижней конечности – на дорзальной артерии стопы.

Оценка ближайших результатов через месяц после операции показала снижение болевого синдрома, уменьшение отека сегмента конечности и появление рентгенологических признаков оптимизации репаративной регенерации.

По показателям электрофизиологических методов диагностики от одного до трех месяцев получен стойкий эффект компенсации периферического кровотока, включая микроциркуляцию, у 9 из 11 человек, вегетативного профиля у этих же пациентов и улучшение психосоматического статуса. К трем месяцам достигнута компенсация исследуемых показателей во всех случаях наблюдения. Рентгенологическая симптоматика характеризовала различные степени консолидации костной ткани.

Применение медикаментозной терапии в комплексном лечении больных, на наш взгляд, позволило оптимизировать и ускорить процесс репаративной регенерации, достигаемый с помощью криогенных технологий.

Установлены объективные показатели диагностики как факторы данной патологии. Показана высокая медицинская эффективность применения криогенных технологий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гюльназарова С. В., Трифонова Е. Б., Кучиев А. Ю. Ремоделирование кости при экспериментальном остеопорозе под воздействием различных режимов гипербарической оксигенации // Гипербарическая физиология и медицина. 2005. No 2. С. 7.

2.Зоря В. И., Склянчук Е. Д. Оценка эффективности применения коллоста при лечении ложных суставов трубчатых костей // Здравоохранение и мед. технологии. 2007. No 4. С. 13-14.

3.Каныкин А. Ю., Корнилов Н. В., Москалев В. П. Новые технологии в диагностике и лечении нарушений сращения костей //13 научно-практическая конференция SICOT. 2002. С. 61.

4.Хирургическая тактика ведения больных с переломами дистального отдела предплечья / Н. Л. Кузнецова [и др.]. Екатеринбург, 2006. 217 с.

5.Кузнецова Н. Л., Крупаткин А. И. Периартериальная криосимпатодеструкция периферических артерий в комплексном лечении вегетативных нарушений. М. : Медгиз, 2007. 333 с.

6.Мамаев В. И. Чрескостный остеосинтез и возможности прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2008. No 3. С. 27-29.

7.Алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костного сращения на основе локальной стимуляции остеогенеза / Е. Д. Склянчук [и др.] // Центр.-азиат. мед. журн. 2009. Т. XV. Приложение 3. С. 281-282.

Сведения об авторах:

1.Шалыгина Ольга Игоревна – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, аспирант.

2.Кузнецова Наталия Львовна – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, д. м. н., профессор.

3.Золотушкин Максим Леонидович – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, аспирант

 перелом234567 Начало активности (дата): 04.07.2020 18:25:00234567 Кем создан (ID): 989234567 Ключевые слова:  замедленная консолидация переломов, криогенные технологии

12354567899

Источник: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=24594

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.